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13.709/2018 (LGPD)
1 - Informações Básicas
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Data da ocorrência
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Origem
Auditoria Instituições
Auditoria Interna
Detecção da Não Conformidade e Evento Adverso
Durante inspeção de recebimento de produto ou serviço
Durante o serviço ou procedimento
Manifestação de cliente externo e interno
Visita Técnica do NSP
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Título da Ocorrência
ANTIBIOTICO INADEQUADO
Armazenamento Inadequado de Insumos
Armazenamento inadequado ou vencimento de medicamentos
Atendimento inadequado ou demorado
Ato indisciplinar (descumprimento de normas institucionais)
Atraso na Administração de Medicamentos e Produtos para Saúde
Atraso na Realização do Serviço de Transporte Logístico
Atualização com falha
Ausência de equipamento reserva ou plano alternativo
Ausência de resposta a incidentes críticos
Ausência ou inadequação de medicamentos críticos para emergência
Avaliação pré-anestésica incompleta ou não realizada
Baixa adesão aos processos da qualidade
Baixo engajamento dos colaboradores
Broncoaspiração
Colaborador atuar sem treinamento obrigatório ou com necessidades de desenvolvimento não identificadas
Complicações relacionadas ao acesso venoso periférico
COMPORTAMENTO DO COLABORADOR
Conflitos recorrentes entre colaboradores
Contratação de profissional inadequado ou insuficiência de candidatos qualificados
Crise de imagem ou reputação institucional
Demora ou cancelamento do atendimento
Descarte inadequada de Materiais e Medicamentos
DESCUMPRIMENT NR32
DESCUMPRIMENTO DE PROTOCOLOS
Dispensação incorreta de medicamento ou quantidade
Documento desatualizado
Equipamento indisponível para uso
Equipamento sem rastreabilidade patrimonial
Erro em lançamentos ou demonstrações financeiras
Erro na folha de pagamento
Erro ou atraso no repasse médico
Evento adverso não notificado
Evento crítico culminando em óbito
Falha de equipamentos ou rede
Falha na Cirurgia segura (Meta 4)
Falha na comunicação interna entre setores
Falha na disseminação das informações
Falha na entrega de Materiais e Medicamentos (psicobox)
Falha na execução do plano de contingência
Falha na gestão do contrato da empresa terceirizada
Falha na Identificação correta do paciente (Meta 1)
Falha na identificação do paciente, procedimento ou lateralidade
Falha na implementação das metas de segurança
Falha na manutenção preventiva dos equipamentos
Falha na Melhoria da segurança de medicamentos de alta vigilância (Meta 3)
Falha na Recuperação do Paciente na SRPA
Falha na redução de infecções associadas aos cuidados de saúde (Meta 5)
Falha na redução de lesões em pacientes (quedas e lesões por pressão) (Meta 6)
Falha na segurança dos dados do prontuário
Falha na técnica anestésica ou administração medicamentosa
Falha na Transição de Cuidado (Meta 2)
Falha nas Medidas de Isolamento
Falha no backup ou recuperação
Falha no controle de ponto ou banco de horas
Falha no controle ou registro de medicamentos controlados
Falha no monitoramento ambiental
Falha no processo de desligamento
Falha no processo institucional
Falha no PROCESSO INTRA-operatório
Falha no reconhecimento ou manejo de eventos críticos
Falha ou atraso na aquisição de medicamentos
FALHAS DURANTE A ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Falhas envolvendo gases medicinais ou O2
Falhas relacionadas à assistência ao paciente
Falhas relacionadas a informação
Falhas relacionadas a rotinas assistenciais
Falta de medicamentos ou insumos para atendimento
Férias programadas ou pagas fora do prazo legal
Glosas ou não recebimento de receitas
Inadimplência ou atraso no recebimento
Incidentes anestésicos / sedativos
Incidentes com outros dispositivos invasivos e não-invasivos
Incidentes relacionados ao parto e puerpério
Indicadores sem análise crítica
Indisponibilidade de sistema
Insatisfação do Cliente
Insucesso na Extubação
Insuficiência de caixa
Interrupção das atividades financeiras
Lideranças despreparadas para gestão de equipes
Manutenção ou calibração não realizada no prazo
Monitorização insuficiente ou alta inadequada
Não atendimento aos requisitos de acreditação
Não conformidade sem análise ou plano de ação
Não cumprimento de obrigações legais
Não identificação ou não substituição de equipamentos obsoletos.
Não realização da avaliação de desempenho
Não realizar avaliação de experiência
Não realizar integração institucional
Necessidade de UTI não prevista
Óbito injustificado
Pagamentos em atraso
PCR em Unidade Aberta / CC / PS / UTI / Exames
Pendências não resolvidas dentro do prazo do convênio
Plano de ação vencido
Pneumotórax
Questionamento de conduta
Reação Adversa a Contraste
Reação adversa a Medicamento/Hemocomponente
Registro anestésico incompleto ou ausente
Sinais de estresse, ansiedade ou burnout não identificados
TRANSFERÊNCIA PARA ALTA COMPLEXIDADE
Treinamentos obrigatórios não realizados
Utilização inadequada do equipamento
Vazamento ou perda de dados
Via aérea difícil não identificada previamente
Violência/Agressão contra colaborador, familiar ou visitante
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Unidade Notificadora
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Unidade Notificada
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Descrição e evidência objetiva encontrada
Fato: (EO)Evidência Objetiva: Requisito:
2 - Ação Imediata
Sim, Houve ação imediata da unidade notificadora / ação de mitigação.
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Descreva a ação imediata que foi realizada
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Data da Ação
3 - Evidência
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